Los 5 Porqués: una herramienta brillante, pero que también tiene su lado oscuro

Ilustración 5 porqués, entre brillo y oscuridad

Aunque se presenta a menudo como la mejor herramienta para encontrar causas raíz de problemas, la técnica de Los 5 Porqués puede producir resultados engañosos.

Realmente, es una herramienta de aprendizaje sencillo, fácil de manejar y clara. Cualquiera la puede usar para encontrar las causas raíz de un problema sin ninguna dificultad. Pero también hay que añadir que existen algunas nubes negras que pueden restarle mucho brillo.

Cómo funcionan Los 5 Porqués

Usar la técnica es muy fácil. Es como volver a la más tierna infancia. Como un niño de 4 años, hemos de preguntar ¿por qué?

Frente a un problema, preguntamos: ¿Por qué ha ocurrido?

Cuando respondemos a esta pregunta, volvemos a preguntar ¿por qué?, y así sucesivamente, hasta que aparece la causa raíz que generó este problema.

Son 5 porqués, porque la causa raíz de la mayoría de los problemas se desvela en 5 iteraciones. A veces ocurre antes, a veces ocurre después. No siempre tienen que ser 5.

Tomemos un ejemplo:

El térmico de una máquina ha saltado, parándola. La aplicación de la técnica:

  1. ¿Por qué ha saltado el térmico? Porque el consumo eléctrico de la bomba de taladrina se ha disparado.
  2. ¿Por qué se ha disparado el consumo eléctrico de la bomba de taladrina? Porque se ha encallado la bomba.
  3. ¿Por qué se ha encallado la bomba? Porque hay virutas de metal que la han obstruido.
  4. ¿Por qué se ha obstruido la bomba con virutas de metal? Porque recirculamos la taladrina de la máquina y hay virutas que entran en la bomba.
  5. ¿Por qué recirculamos la taladrina? Porque el coste de usar siempre taladrina nueva sería demasiado elevado.

Los nubarrones: primero, cuestión de enfoque

Si no prestamos mucha atención sobre qué preguntamos podemos extraviarnos y acabar hablando del precio de venta de las materias primas en bolsa sin darnos cuenta. En el ejemplo anterior, es obvio, pero conocemos casos más complejos en el que no era tan fácil enfocar los porqués.

Está claro que la pregunta correcta, después del punto 3, sería:

  1. ¿Por qué entran las virutas en la bomba?: Porque no hay filtros para proteger la bomba.

Ahora sí lo tenemos. Pongamos filtros y el problema estará resuelto.

Segundo nubarrón: problemas de percepción de la realidad

¿De verdad alguien ha diseñado una máquina así y no ha puesto filtros para proteger la bomba?

Cierto, cosas peores se han visto, pero es muy poco probable que sea así. Es algo que se tendría que verificar.

De hecho, en cada respuesta que obtengamos, habría que verificar si lo que decimos es real o no. Hay que acudir al gemba. Hay que recoger datos. Hay que analizar la realidad.

Practicar un 5 Porqués desde el despacho es muy fácil, y muy tentador, pero puede que no refleje la realidad, que solo sea la percepción sesgada que tenemos de la realidad.

Volviendo al ejemplo, vamos al gemba, miramos la máquina y observamos que hay un espacio para filtros, pero vacío. Tiramos del hilo, preguntamos al personal y descubrimos que, con los filtros puestos, el térmico de la bomba salta con más frecuencia.

Parece que la ausencia de filtros no es la causa raíz, porque con ellos la situación es peor.

Seguimos tirando del hilo, o, mejor dicho, seguimos con otro porqué: ¿Por qué salta el térmico con más frecuencia cuando hay filtros? Porque los filtros se obstruyen más rápidamente, impidiendo que circule la taladrina, y ello lleva a un sobrecalentamiento de la bomba, que hace que salte el térmico.

Es probable que, ante esta evidencia, hubiera surgido una solución en la mente de alguien con poca memoria: ¡Quitemos los filtros! Pero esto no nos ayudaría mucho, ya que volveríamos a la situación inicial, y además, desgastaríamos más la bomba.

Sigamos: ¿Por qué se obstruyen los filtros? Porque nadie los limpia.

Ahora sí lo tenemos. Nos pasa esto porque la limpieza de los filtros no está prevista en el mantenimiento preventivo. Si lo añadimos la lista de mantenimiento preventivo de la máquina, resolvemos el problema.

Tercer nubarrón: la cadena causal

Añadir la limpieza de los filtros al mantenimiento preventivo no resuelve el problema. Lo emmascara. Es un tema de cadena causal.

La cadena causal es la serie de eventos que conducen de la causa raíz hasta el efecto visible por una relación de causa-efecto.

La causa raíz genera un efecto, que a su vez causa otro efecto, como unas fichas de dominó que caen. Este efecto, a su vez causa otro efecto, y así sucesivamente hasta que aparece el efecto visible, por ejemplo, un térmico que salta.

Los 5 Porqués pretenden navegar aguas arriba en esta cadena hasta su fuente. Si nos paramos antes de llegar a la causa raíz, la causa inicial, estaremos evitando que el efecto analizado, el efecto visible, aparezca, pero seguiremos teniendo parte de la cadena, que a su vez podrá generar otro efecto adverso visible.

Regresemos al ejemplo anterior. Cada cierto tiempo, una persona de mantenimiento viene y limpia los filtros.

Lo primero que viene a la mente es que, si la frecuencia de la limpieza no es la suficiente, los filtros estarán parcialmente obstruidos, haciendo que la bomba trabaje en en una zona de funcionamiento para el que, tal vez, no fuera diseñada, acarreando a un desgaste prematuro que, a su vez, nos obligue a cambiarla antes de lo previsto.

La probabilidad de vincular el cambio prematuro de la bomba con los filtros semiobstruidos será muy baja.

Si la frecuencia de limpieza de los filtros es más elevada, esto no sucedería. Pero podría ocurrir que al desmontar y montar los filtros tan a menudo, hubiera algún desgaste que haga que empecemos a perder presión en el circuito, obligándonos a cambiar filtros u otras piezas más importantes. Además, generará perdida excesiva de taladrina, aumento del coste de mantenimiento, etcétera.

Si llegamos al inicio de la cadena causal, a la causa raíz, y encontramos una buena solución para eliminarla, ya no existirá esta cadena causal. Ya no habrá ningún efecto colateral posible debido a esto.

Así que tenemos que volver a nuestros porqués iniciales. En el tercero, a la pregunta ¿Por qué se ha encallado la bomba?, la respuesta correcta es simplemente: porque hay virutas de metal en la taladrina.

Y esto nos lleva a la siguiente pregunta: ¿Por qué hay virutas de metal en la taladrina? Sin perder el enfoque, no es normal tener virutas de metal en la taladrina, así que habrá que investigar por qué las hay.

Por última vez, miraremos nuestro ejemplo: ¿por qué salta el térmico?

Cuarto nubarrón: Los 5 Porqués en solitario

En la respuesta dada al principio, dimos por sentado que el sistema funcionaba correctamente. Pero, ¿y si el térmico fuese defectuoso?, ¿y si los cables que van del térmico hasta el motor están desgastados y, debido a las vibraciones, se tocan a veces generando un cortocircuito?

La bomba misma podría tener un problema en el bobinado, en los rodamientos o en cualquier otra parte que, de vez en cuando, causase un consumo eléctrico que sobrepasase el límite del térmico.

Queda claro que no solo hay una respuesta a la pregunta ¿por qué salto el térmico?, sino que hay muchas. Y además, para cada nueva pregunta que se derive es seguro que habrá también más de una respuesta. No estamos frente a una cadena causal, sino a un árbol de causa-efecto.

Pero nuestra forma de ser, nuestra experiencia, nuestras costumbres, nos harán elegir la respuesta que pensamos que es la más probable, sin barajar las alternativas. Aunque no se ajuste completamente a la realidad.

Y aquí aparece nuestro último nubarrón: un 5 Porqués se tiene que hacer en equipo. Cada persona aportará su punto de vista. Cuanto más diferentes sean las ideas que se planteen, más probabilidad tendremos de dar con la auténtica causa raíz del problema, y de resolverlo para siempre.

Es importante recalcar que hacer un 5 Porqués en equipo implica reunir en una sala a 5 o 6 personas conocedoras del tema, presentar los hechos, dejar que cada uno pueda expresarse con total libertad y salir a investigar las potenciales respuestas al gemba.

Evidentemente, no es pillar alguien en el pasillo para preguntarle. No es verse con un par de compañeros, un momento, para hablar del tema. Hay que realizar un verdadero trabajo de equipo, hacer un brainstorming en toda regla y analizar todas las opciones planteadas. Podemos empezar por las que nos resulten más atractivas, pero las tenemos que revisar todas si queremos llegar a la causa raíz real.

Cautela a la hora de aplicar los 5 Porqués

El uso de Los 5 Porqués es interesante, pero hay que aplicarlo con cautela para no caer en alguno de sus fallos.

Es importante recordar que no todo puede ser analizado usando los 5 Porqués. Algunas situaciones necesitan de otras herramientas como un A3, un 8D o un proyecto 6 Sigma para llegar hasta la causa raíz.

Fotografía: John Gibbons

4 comentarios
  1. Luis
    Luis Dice:

    No coincido 100% con tu exposicion, llegar a la causa raiz exige acciones mas que paliativas, por ejemplo, no se menciona instalar un iman que capture la limalla antes de los filtros, de manera que no es que el metodo tenga su parre oscura, es que quien hace el analisis le falta competencias en el modo y forma de analizar los hechos.
    Tampoco hablas si hay un plan de mantenimiento. Asi que sin un estandar no puedes tener un analisis objetivo.

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    • Noël Santiago
      Noël Santiago Dice:

      Gracias por tu comentario.
      En realidad, estamos de acuerdo: si no se tiene la información, los conocimientos o la formación necesaria, puede llegar a ser muy difícil aplicar los 5 Porqués correctamente.
      Aplicar los 5W en grupo permite tener más conocimientos, más información y diferentes puntos de vista.
      Además, como dices, buscar la causa raíz no es aplicar acciones paliativas, es investigar toda la cadena causal para identificar cual es el evento inicial que genera todos los demás con una relación causa-efecto.
      En este ejemplo, Las 5W deberían usarse para llegar a esta causa raíz, y, solo cuando la tengamos claramente identificada, aplicar las soluciones definitivas. Pero primero hay que llegar a la o las causas raíz reales y es ahí donde, a veces, no se usa bien la metodología.

      Noël

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  2. Rolando
    Rolando Dice:

    Esta muy bueno el artículo, sólo agregaría que una bonita filosofía de Mejora Continua es que las causas raíces siempre estén en procesos, no en personas ni acciones, suena muy metodológico pero es usual que en las organizaciones existan muchas acciones para subsanar los errores pero pocas modificaciones a la forma en la cual se definieron esos procesos en primera instancia.

    Por ejemplo, cuando falta algún tipo de mantenimiento en un plan preventivo, usualmente se llega a la causa raíz que no estaba considerado y se incorpora, pero pocas veces se cuestionan los criterios para definir planes preventivos y que fallo que hizo que no se considerará ese plan en particular.

    Responder
    • Noël Santiago
      Noël Santiago Dice:

      Hola Rolando,

      Tienes toda la razón.
      Es importante entender que los resultados que obtenemos vienen dados por los procesos que seguimos. Si queremos cambiar el resultado, debemos cambiar los procesos (o crearlos si no existen).
      Muchas gracias por tu aportación.

      Noël

      Responder

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